هموروئید(بواسیر):Hemorrohid

به زبان ساده و اریس سیاهرگهای (وریدهای ) مخرج را بواسیر یا همورئید گویند و واریس اتساع و گشاد شدن و پیچ در پیچ شدن سیاهرگهاست.

همورئیدها جزء طبیعی از ساختمان مخرج هستند و به بسته شدن کامل مخرج در زمان استراحت سیستم اسفنکتری کمک می کنند و درمان تنها در صورتی ضرورت دارد که این بواسیرها مشکل ایجاد کرده باشند.

خون که محتوای اکسیژن و مواد مغزی است توسط شریانها(سرخرگها) به مخرج می رسد وتوسط سیاهرگها (وریدها) به قلب باز می گردد. جهت گردش خون همیشه یکطرفه و در جهت فلش ها می باشد. اگر به هر دلیلی در سر راه بازگشت خون توسط سیاهرگها مانعی ایجاد شود به تدریج فشار داخل سیاهرگها افزایش یافته و این مسئله باید گشادی سیاهرگها و پیچ در پیچ شدن آنها( یعنی واریس وریدهای مخرج که معادل هموروئید است) می شود.

در مخرج دو شبکه وریدی داخلی و خارجی وجود دارد.

شیوع:5% افراد بالای 50 سال دچار بواسیر هستند که خوشبختانه فقط 5% آنها علامتدار می شود و در زیر بیست سالگی بسیار کمتر دیده می شود.

علل: شایعترین علت آن یبوست و اسهال طولانی و زور زدن(straining) در موقع دفع مدفوع می باشد. هر 3 عامل فوق سبب افزایش فشار داخل شکم شده و مانع بازگشت خون وریدی در مخرج می شوند.

هر عامل دیگری نیز که مانع بازگشت خون ورید بشود می تواند سبب چاقی( حجم فراوان چربیهای داخل شکم سبب افزایش فشار داخل شکم می شود) و 2- حاملگی (بزرگی رحم سبب افزایش فشار داخل شکم می شود) ونیز بلند کردن اجسام سنگین سبب بواسیر می شود. 3- ارث نقش قابل توجهی درایجاد بواسیر ندارد اما چون شیوع آن بالا می باشد می تواند در افراد متعددی از یک خانواده وجود داشته باشد. خاصه این که رژیم غذایی یک خانواده اغلب مشابه است4- سیروز کبد نیز در راه بازگشت خون وریدی مخرج ایجاد مانع کرده و سبب بواسیر می شود 5- گاهی با وجود تمام بررسی ها علت مشخص و واضحی یافت نمی شود در دنیا معمولا افزایش فشار داخلی مخرج سبب بواسیر می شود.

شقاق(fissure): نیز از طریق ایجاد یبوست و بالا بردن فشار داخل کانال مخرج سبب بواسیر می شود.

علائم: 95-90% بواسیرها بدون علامت هستند. تظاهرات شایع ومهم هموروئید خونریزی بدون درد و بیرون زدگیprotrusion می باشد علائم در بواسیر داخلی و خارجی متفاوت است.

شایعتریت بواسیر داخلی علامت خونریزی قرمز روشن است و معمولا توام با درد نیست. احساس دفع ناکامل مدفوع و عدم تخلیه کامل روده ونیز ترشح اطراف مخرج و رطوبت آن و گاهی نیز توده ها و تورم مخرج که با زور زدنstraining بیشتر می شود از دیگر علائم آن است.

دراینجا دو نکته مهم وجود دارد:

اول آنکه بواسیر از علل سرطان روده نیست اما بواسیر وجود همزمان سرطان روده را نفی نمی کند و چون سن شیوع سرطان روده بالای 40 سالگی ( مثل هموروئید است) و بعلاوه علامت شایع هر دوبیماری( هموروئید و سرطان روده) خونریزی است لذا در همه موارد هموروئید( خاصه در بالای 40 سالگی) و بخصوص اگر علامت شایع آن خونریزی باشد بیمار را باید جهت تشخیص دقیق تر مورد اندوسکپی (رکنوسگیموئیدسکپی) قرار داد.

از دیگر علل خونریزی مخرج پولیپ رکتوم( راست روده) و شقاق مخرج است که آنها هم در (رکتوسیگموئیدسکپی) مشخص می شوند.

بواسیر خارجی معمولا سبب برجستگی یا تورم به اندازه نخود یالوبیا در مخرج یااطراف آن می شود و گاهی نیز سبب دفع خون روشن می شود. به دو نکته مهم توجه فرمائید اول اینکه بواسیر معمولا سبب دفع خون سیاهرنگ نمی شود و دوم اینکه در صورت دفع خون سیاهرنگ(MELEMA) باید علل دیگری را بررسی و جستجو نمود.

بواسیر ترمبوزه: بواسیر معمولا بدون درد است اما تشکیل لخته خون در بواسیرها( که آن را هموروئید ترمبوزه گویند) و خاصه در بواسیر خارجی سبب درد شدید مخرج وتورم اطراف مخرج می شود.

از دیگر علل درد مخرج – شقاق مخرج- آبسه مخرج- تومورهای مخرج و تورم پروستات ونیز گاهی علل روحی مثل اضطراب شدید می باشد خونریزی اگر برای مدت طولانی ادامه یابد وخاصه اگر شدید باشد سبب کم خونی و رنگ پریدگی و بی اشتهایی می شود.

دفع بلغم از سطح بواسیرهای بزرگ سبب رطوبت اطراف مخرج و تحریک پوست آن ناحیه و خارش مخرج می شود که با تامین بهداشت هر چه بیشتر آن ناحیه توسط آب تسکین می یابد. و البته بهتراست از صابون و شامپو و بتادین و... در مخرج استفاده نکنید زیر خود اینها سبب آلرژی پوستی و خارش می شوند.

روش تشخیص: شرح حال دقیق و معاینه(مشاهده و معاینه با انگشت) و نهایتا رکتوسیگموئیدسکپی کلیدهای اصلی تشخیص بواسیر هستند.

بواسیر بر اساس شدت آن به 4 نوع درجه بندی می شوند.

بواسیر درجه1: سیاهرگهای گشاد شده اند ولی هرگز از مخرج خارج نمی شوند و تنها علامت آنها خونریزی است.

بواسیر درجه2: سیاهرگهای گشاد شده در زمان دفع از مخرج خارج می شوند لیکن با پایان اجابت مزاج خودبخود به داخل مخرج بازگشت می کنند.

بواسیر درجه 3: توده های بواسیری با دفع مخرج خارج می شوند ولی خودبخود به داخل مخرج باز نمی گردند بلکه با کمک دست به داخل مخرج بازگردانده می شوند.

بواسیر درجه4: توده های بواسیری حتی به کمک دست به داخل مخرج بر نمی گردند و همیشه در بیرون از مخرج وجود دارند.

درمان بواسیر:

درمان داروئی(کنسرواتیو و غیر جراحی):

در بواسیر درجه1 که تنها علامت آن خونریزی در زمان دفع می باشد و در نوع درجه 2 اقدامات کنسرواتیو و غیر جراحی مثل افزودن فیبر غذای ملین و پرهیز از زور زدن و نیز استفاده از لگن آب گرم) معمولا در طی 45 روز سبب درمان بیماری می شود

روزانه حدود 100تا150 گرم فیبر غذایی بصورت میوه جات و سبزیجات تازه یا سالاد باید استفاده نمائید. افزایش فیبر غذایی سبب دفع یبوست و مانع زور زدن (STRAINING) می شود و رگهای گشاد شده به تدریج جمع می شوند تنها استثناء دستور فوق، بواسیر بعلت اسهال طولانی مثلا در جریان کولیت اولسروز می باشد والبته در این موارد باید اسهال را درمان نمود. لگن آب گرم(40-37) بصورتی که مطبوع بیمار باشد روزانه 3بار و هر دفعه20 دقیقه سبب کاهش فعالیت و توان اسفنکترهای مخرج و به تبع آن کاهش فشار داخل مخرج می شود.

پمادهای ضد هموروئید: همگی در درمان بواسیر بیفایده اند و استفاده از آنها غیر ضروری است.

در صورت یبوست شدید مقاوم به رژیم پرفیبر از ملین استفاده کنید.

بستن با کش لاستیکیrubber band ligation

برای خونریزی مقاوم به درمان داروئی در نوع درجه 1و2 و گاهی درجه 3 موثر است بطور کلی در هر جلسه یک یا دو کوادران (منطقه) بسته (لیگاتور) می شود. کش لاستیکی مانع رسیدن خون به بواسیر شده و بواسیر طی 10 روز سیاه شده و می افتد. گاهی سبب درد شدید و گاهی سبب احتباس ادراری می شود وگاهی 7تا10 روز بعد( زمانی که باند بسته شده می افتد) سبب خونریزی معمولا خود محدود شونده می شود

لیزر درمانی( اشعه درمانی یا فتوگواگولاسیون مادون قرمز):

یک درمان مطبی مناسب و سرپایی برای هموروئید های درجه 1و2 کوچه می باشد دستگاه بر روی نوک هر یک از هموروئیدها گذاشته می شود تا شبکه سیاهرگی زیر آن منعقد بشود. ممکن است هر 3 منطقه در یک جلسه درمان شوند. هموروئیدهای بزرگ تر و هموروئیدهای که به میزان زیادی از مخرج خارج می شوند( هموروئید پرولابه) بطور موثری بااین روش درمان نمی شوند. در مطب اینجانب و بدون نیاز به بیحسی از این روش استفاده می شود.

اسکلروتراپی: در مطب اینجانب و بطور سرپایی برای هموروئیدهای درجه 1و2 و گاهی 3 استفاده می باشد. محلول اسکلروزان سبب چسبندگی جدار سیاهرگها بهم شده و نهایتا بواسیر خشک می شود و تحلیل می رود.

3=1 میلی لیتر محلول اسکلروزان (معمولا فنل در روغن زیتون) به ناحیه زیر مخاط هر یک از هموروئیدها تزریق می شود.

کرابوسرجری: نسج هموروئیدها توسط CO2 یا N2 منجمد و کواگوله (منعقد) گردیده و نهایتا تحلیل می روند.

جراحی:

برای بواسیر درجه 3و4 و با روش استاندارد یا با استفاده از لیزر قابل انجام است، یا بیحسی موضعی و یا بیهوشی نخاعی و یا بیهوشی عمومی انجام می شود. اینجانب معمولا از بیحسی موضعی با داروهای با طول اثر زیاد مثل مارکائین استفاده می نمایم و بعد از چند ساعت بیمار به منزل خود مراجعه می کند. گرچه می توان زخم حاصل را بازگذاشت تا بطور ثانویه ترمیم شود ولی گاهی استفاده از بخیه حتی در نوع لیزری ضرورت دارد. اما البته این بخیه ها قابل جذب بوده و نیاز به کشیدن ندارد.

جدیدا هموروئیدکتومی استاپلرstapler جهت هموروئیدکتومای بزرگ و وسیع داخلی استفاده نمی شود و در هموروئیدوپکسی واقع یک نوع هموروئیدو(بالا کشیدن وریدهای گشاد شد ه به داخل کانال مخرج) می باشد و برای هموروئیدهای خارجی و هموروئیدهای mix(داخلی و خارجی) موثر نیست و بعلاوه گران است.

هموروئید ترمبوزه: تشکیل لخته در سیاهرگهای گشاد شده هموروئید باعث تشکیل ناگهانی توده سفت سیاهرنگ (تیره رنگ) می شود که موجب درد شدید مخرج و توده قابل لمس در اطراف آن می شود.

لخته تمایل به تجزیه و جذب شدن دارد. در هموروئیدهای ترمبوزه لخته معمولا کوچک است و درد بعد از 72-48 ساعت تسکین می یابد و لخته (توده) طی 10 روز( 14-7 روز) جذب می شود ولی بجای آن یک زائده پوستی skin tag باقی می ماند. در این حالت جراحی ضرورت ندارد ولی حمام آب گرمwarm sitz bath و مسکن ها غالبا مفید هستند ولی چون عود هموروئید ترمبوزه با درمان طبی( غیر جراحی) شایع است. کلا تمایل به برداشتن آن در 72-48 ساعت اول است و خاصه اگر علائم گانگرن (سیاهی شدید بر روی توده و ترشح از آن) ایجاد شده باشد برداشتن آن ارجح تر است. در واقع در صورت وجود گانگرن بعلت خطر عفونت حتی در صورت عدم وجود درد باید آنرا با جراحی (استاندارد یا لیزری) برداشت. می توان آنرا در مطب و بطور سرپایی انجام داد و چون معمولا لخته چند حفره ای است برش ساده آن و تخلیه ساده لخته معمولا موثر نیست و باید بطور کامل برداشته شود.

هموروئید ترمبوزه بزرگ پر و لایه دردناک را می توان با استفاده از محلول بیحسی موضعی مثل مارکائین و یک منقبض کننده عروق مثل اپی نفرین جا انداخت و سپس آنرا بطور الکتیو(غیر اورژانس) عمل نمود.

مراقبتهای بعد از عمل

بعد از عمل جراحی هموروئید( هموروئیدکتومی) باید مراقب خونریزی شدید بود البته خونریزی خفیف تا چند روز ادامه دارد.

درد بعد از عمل را باید با مسکن و لگن آب گرم و نارکوتیک خوراکی کنترل نمود و با ملین باید از یبوست شدید جلوگیری نمود. احتباس ادراری معمولا با تسکین درد درمان می شود.

خونریزی ثانویه(10-7 روز بعد از عمل) معمولا ناشی از نکروز (مردگی) پایه عروقی است و معمولا خود به خود قطع می شود ولی انواع شدیدتر آن را باید به جراح گزارش نمود.

دستورات بعد از عمل:

1- رژیم پر فیبر

2- عدم زور زدن شدید

3- مصرف مسکن و آنتی بیوتیک

4- روزی 3 نوبت در لگن آب گرم و بتادین رقیق تا به مدت 10 روز هر دفعه 20 دقیقه بنشینید.

5- ملین خوراکی

موارد زیر جهت جلوگیری از عود بواسیر بسیار کمک کننده هستند:

1- جلوگیری از یبوست طولانی با استفاده از رژیم پرفیبر و عدم استفاده از تریاک و سایر داروهای پیوست زا

2- جلوگیری از اسهال طولانی با درمان بیماری زمینه ای مثل کولیت اولسروز

3- امتناع از زور زدن زیاد

4- کنترل چاقی

5- فعالیت بدنی و ورزش کافی

6- مصرف مایعات فراوان

7- امتناع از حمل و بلند کردن اجسام سنگین

بواسیر